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ご相談・お問い合わせ画面(東京医院)

ご相談・ご予約はお電話または下記フォームにて承ります。
ご入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

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銀座バイオレゾナンスデンタルクリニック(東京医院)
電話番号

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※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
 医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須例)0312341234(半角英数字)
ご住所  
※市区町村、丁目、番地、号(ビル・マンション・アパート名、部屋番号)をご記入下さい
ご相談内容・その他 ●あなたのお悩みは何ですか?(1000文字以内でお答え下さい)
●どのような治療結果を手に入れたいですか?(1000文字以内でお答え下さい)
●興味のある治療項目にチェックを入れてください。(複数回答可) 金属を使わないノンメタル治療 
歯周病治療 
歯の痛み、虫歯治療 
義歯、入れ歯 
歯ぎしり 
噛みあわせ 
肩こり、頭痛などの不定愁訴の解決 
アトピー、皮膚炎、アレルギー症状などの改善 
バイオレゾナンス(ドイツ振動医学) 

ご希望される診療日時(当院よりお電話を差し上げ、日時を調整させていただきます)※12時台と13時台は診療時間外です

第1希望 年 月 日 時 分 
第2希望 年 月 日 時 分